Transtornos mentais e a deficiência psicossocial

Texto originalmente publicado no site SINICESP em agosto de 2017.

Todos nós experimentamos, em determinadas situações da vida, sentimentos como ansiedade, tristeza, nervosismo, medo, vontade de ficar sozinho, desesperança, sensação de que alguém está querendo nos fazer algum mal, alterações constantes de humor e etc.. Todas essas alterações de humor e pensamentos podem estar compreensivelmente relacionadas a circunstâncias de vida sobre a qual temos pouco controle ou que não podemos prever as consequências com exatidão. A conquista de um novo emprego pode nos deixar ansiosos, a perda de um ente querido pode nos abater, experiências próximas de assalto e violência podem nos deixar amedrontados, o término de um relacionamento pode nos desestabilizar. Toda vez que somos acometidos por circunstâncias desse tipo nossas vidas ficam mais difíceis e isso ocorre, porque nesses momentos nossas prioridades mudam para aquilo que exige urgência. Assim, uma pessoa que está imerso em seu trabalho pode interrompê-lo imediatamente se receber uma ligação avisando que sua mãe está internada em estado grave, por exemplo. Nesse exemplo, a urgência do estado de saúde da mãe muda o foco da pessoa por meio de uma onda de sentimentos e pensamentos que tornam inviável a retomada das atividades laborais naquele momento. Isso pode se resolver se a pessoa descobre que não se trata de nada grave ou se intensificar se descobrir que o caso é grave.

Tudo isso é muito evidente, mas ilustra o fato essencial: toda circunstância que provoca um forte abalo emocional gera uma onda de reações internas com sentimentos e pensamentos que interferem na nossa capacidade de trabalhar, relacionar, funcionar e escolher. Tendo isso em mente, podemos nos aproximar das experiências de uma pessoa com transtorno mental.

Primeiramente é importante destacar que as situações acimas descritas são comuns e não representam transtornos mentais. É esperado reagir com tristeza, alegria ou preocupação a eventos de vida. Um quadro emocional é considerado patológico de acordo com alguns parâmetros: duração, impacto no funcionamento ocupacional ou social e grau de sofrimento. Essa avaliação é dita subjetiva, pois não existem exames laboratoriais que permitem confirmar o diagnóstico. Uma evidência indireta que nos ajudar a caracterizar uma alteração do estado emocional como patológica ocorre quando o pensamento ou o comportamento impede a pessoa de desempenhar os papéis sociais que vinha desempenhando ou que normalmente teria potencial para desempenhar. O papel social é compreendido como tudo aquilo que fazemos para gerar e representar uma vida plena e produtiva: trabalho, estudo, família, amigos, relações amorosas, projetos de vida, ideais de vida, relações sociais, lazer, participação na comunidade, compartilhamento de experiências entre pares. Um dos principais pontos defendidos pelo sociólogo Max Weber, em 1940, ao escrever a Teoria das Organizações destacava que “a sociedade é um conjunto das ações individuais em reciprocidade: temos a experiência dos atores sociais e do próprio universo social, ou seja, sistemas culturais e sociais nos quais os seres humanos estão inseridos. Assim, o homem se estabelece no mundo a partir da troca de sentidos e significados que organizam o ambiente.”

Tudo isso depende do desempenho funcional da pessoa para ela e para os outros. Como foi dito acima, situações de vida podem muito bem abalar essa capacidade de desempenho, mas no caso dos transtornos mentais, ou a capacidade de desempenho não se restaura com o término da situação, ou a pessoa permanece com dificuldade mesmo que não tenha ocorrido nenhuma situação que a justifique. Além disso, no transtorno mental, os sintomas ocorrem com maior frequência, intensidade e maior impacto na vida da pessoa. Dessa forma, uma pessoa sem transtorno pode muito bem ficar acordada a noite toda preocupada com uma reunião que ocorrerá no dia seguinte ao passo que uma pessoa com transtorno do pânico pode ter uma crise aguda de ansiedade ao ponto de sentir falta de ar e sensação de morte iminente num dia normal de folga. Nesses casos, a pessoa perde também a capacidade normal de auto regulação, de maneira que os sentimentos e pensamentos desagradáveis se tornam incontroláveis, exagerados e inoportunos. Portanto, o que demarca o limite de “normalidade” nos transtornos mentais é a intensidade do sofrimento e dos sintomas, a frequência e situação em que aparecem, e, principalmente, o impacto que ele causa no desempenho social e funcional da pessoa.

O Manual Diagnóstico e Estatístico para Transtornos Mentais (5° edição) define o transtorno mental da seguinte maneira: “Um transtorno mental é uma síndrome caracterizada por perturbação clinicamente significativa na cognição, na regulação emocional ou no comportamento de um indivíduo que reflete uma disfunção nos processos psicológicos, biológicos ou de desenvolvimento subjacentes ao funcionamento mental. ” (Manual DSM-5, p. 62, ABP 2014 Artmed). Desde 1993, os transtornos mentais foram inseridos na 10ª. Revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10), por entender que as doenças relacionadas à saúde mental são também a causa do agravamento das funções do corpo do indivíduo e que podem ser, em determinados casos, as consequências de morte, de incapacidade e de limitação do desempenho.

Segundo dado da Organização Mundial de Saúde publicados em 2010, estima-se que até 2020 a depressão será a principal doença que incapacitará as pessoas para o trabalho (The World Health Report 2001. Mental Health: New Understanding, New Hope). Atualmente, transtornos mentais são as principais causas de suicídio, de incapacidade laboral e estão diretamente relacionados a muitas situações de violação de direitos e vulnerabilidades sociais (REF).

As causas de um transtorno mental podem ser tanto internas quanto externas ao indivíduo. Para quadros mais graves, como a esquizofrenia e o transtorno bipolar, parece haver uma interação entre fatores genéticos e ambientais. É importante destacar que o componente genético, na maioria dos casos, não determina, mas aumenta a vulnerabilidade. Por exemplo, ter um parente de primeiro grau com esquizofrenia pode aumentar a chance para desenvolver o transtorno para até 10%, mas ainda assim, a maior chance é de não desenvolver a doença. Em outros transtornos, como a depressão e quadros ansiosos, pode haver um peso maior para ambientes ou situações externas. Entre os fatores ambientais já associados ao risco para desenvolvimento de um transtorno mental, destacamos: o estilo de vida, contexto sociocultural, abuso de drogas, estresse e traumas, baixa escolaridade, desnutrição.

Outro ponto importante é ressaltar que há de se entender e cuidar do papel do diagnóstico. Ele visa ajudar a compreender o caso e avaliar de forma crítica as melhores intervenções terapêuticas. Muitas vezes é mais importante para os profissionais do que para a própria pessoa com transtorno mental. Nesse mesmo sentido, deve-se sempre ressaltar a preponderância do indivíduo sobre a doença. Olhar o indivíduo além do que o transtorno que ele tem é dar à ele a possibilidade de superação e oportunidade de ser protagonista de sua própria história.

Os tratamentos variam de acordo com o transtorno e a sua gravidade. Preconiza-se, preferencialmente, o tratamento ambulatorial, comunitário, em equipe multidisciplinar.

O objetivo do tratamento é promover a superação da doença. O uso de medicações é necessário em alguns transtornos. Na Esquizofrenia, por exemplo, a maioria dos pacientes necessita de tratamento farmacológico. Enquanto isso, quadros como o autismo e formas leves de depressão e transtornos de ansiedade, tem indicação primária de intervenções psicossociais. A combinação de estratégias farmacológicas e psicossociais normalmente aumentam as chances de superação. O tratamento pode ser entendido como um processo de criação de oportunidades de superação. Esse processo não é exclusividade da equipe de saúde mental e não se esgota nos locais de tratamento, mas se expande e cresce no convívio social.

Mesmo com os melhores tratamentos disponíveis, uma parcela considerável das pessoas com transtornos mentais persistirá com prejuízos cognitivos ou dificuldades de exercer atividades laborais. É nesse contexto, de aumentar as oportunidades de superação, que ganha importância a definição de deficiência psicossocial aplicada à toda pessoa portadora de um transtorno mental.

Desde a primeira Convenção Internacional da ONU sobre os Direitos da Pessoa com Deficiência, realizado em 1971; países ao redor do mundo têm cada vez mais adotado medidas para incluir e garantir igualdade de direitos e acesso a serviços às pessoas com deficiência.

A evolução deste debate contribuiu inclusive para que a Convenção Internacional dos Direitos da Pessoa com Deficiência, promovido pela ONU, em 2008, afirmasse que a deficiência não é um atributo da pessoa, mas sim, o resultado da interação dela com o ambiente.

Quando falamos de um transtorno mental de caráter crônico e persistente sabemos que o indivíduo se deparara com uma ou mais barreiras que limitam sua igualdade de participação plena na sociedade e, portanto, considera-se este indivíduo com deficiência psicossocial. Assim, desde então, a definição do conceito de pessoa com deficiência tem possibilitado amparar, à luz da legislação ,as pessoas que sofrem com transtornos mentais crônicos como, por exemplo, a esquizofrenia, transtorno bipolar, autismo, epilepsia e depressão que, até então, ficavam à margem da sociedade devido as barreiras sociais impostas: estigmas, relações interpessoais, preconceito, acesso à saúde, fatores de proteção, etc.

Desde 1980, a primeira versão da Classificação Internacional de Funcionalidades publicada pela Organização Mundial de Saúde buscava unificar a compreensão da “consequência da doença” como uma forma de avaliar o impacto da doença na condição de saúde da pessoa. Essa nova família de classificações de saúde, complementar à CID, tem contribuído para coleta e registro de dados estatísticos, para medir resultados e qualidade de vida, planejar políticas sociais e educacionais e para compatibilizar o tratamento com as condições específicas do indivíduo, considerando suas aptidões profissionais, reabilitação e resultados (CIF, 2004, p.9, OMS).

A CIF define deficiência como problemas nas funções (mentais, sensoriais, voz, aparelho cardiovascular, hematológico, respiratório, urinário, digestivo, reprodutivo, etc) ou nas estruturas do corpo, tais como um desvio importante ou perda. Assim, o termo deficiência psicossocial caracteriza-se pela classificação de um problema nas funções mentais de um indivíduo, que podem ser uma ou mais limitações das capacidades de consciência, aprendizado, interação social, temperamento, energia e impulso, estabelecimento de vínculos, personalidade, atenção, memória, concentração, linguagem, percepção, conforme a classificação das funções mentais pela CIF (Cap. 1, 2004).

Sua avaliação é feita a partir da identificação das fragilidades e limitações que os ambientais proporcionam, ou seja, quais as barreiras sociais e atitudinais; e dos aspectos da estrutura e funções do corpo e da mente que devido a existência de um transtorno mental, impactam diretamente na capacidade de desempenho e funcionalidade do indivíduo dentro dos parâmetros da normalidade ao exercício da vida comunitária.

Os impactos de um transtorno mental na vida de uma pessoa são muitas vezes devastadores e somente com o apoio de equipe multiprofissional e bom suporte familiar e psicossocial é possível o controle e superação. No entanto, as marcas que a ruptura de um estado de saúde tido como normal para a transição em um quadro diagnosticado de transtorno mental trazem em si um contexto histórico de perdas, frustrações e fragilidades que são por vezes estigmatizastes e excludentes. Indivíduos com transtornos mentais crônicos e persistentes, como a esquizofrenia, transtorno bipolar e depressão grave, apresentam prejuízos funcionais e intelectuais que comprometem sua capacidade para atividades e desempenho.

É comum pessoas que concluíram estudos e iniciaram profissões, ao sofrerem um surto psicótico, não consigam mais retornar à mesma capacidade anterior para o desenvolvimento de atividades.

Muitos casos de esquizofrenia, ainda que tenham remitido os sintomas positivos como delírios e alucinações, persecutoriedade, heteroagressividade; mantém por toda a vida um ou mais sintomas negativos como: isolamento, dificuldades de interação interpessoal, comunicação, memória, atenção e capacidade de planejamento, retraimento social, diminuição da capacidade de sentir prazer, dificuldade de expressar-se, etc.

A promoção da Lei Brasileira de Inclusão às pessoas com transtornos mentais graves, reconhecendo-as como deficientes psicossociais, dá oportunidade para que pessoas com transtornos mentais, e que historicamente são estigmatizadas, tenham assegurados seus direitos e garantias fundamentais, a igualdade de acesso e participação que favorecem todo o processo de inclusão e reabilitação social para o fortalecimento da autonomia, qualidade de vida e vínculos comunitários.

Por: Dr. Ary Gadelha Alencar, Luciene Redondo, Dr. Bruno Ortiz

Programa de Esquizofrenia da Escola Paulista de Medicina (PROESQ-UNIFESP), Mar/2017.